Выпадение прямой кишки у детей

Выпадение прямой кишки у детей встречают достаточно часто. При этом заболевании стенки толстой кишки в дистальном отделе смещаются и затем выпадают через задний проход.

Выпадение прямой кишки диагностируют чаще всего в возрасте от одного года до четырех лет (85-90% всех случаев). Мальчики болеют чаще девочек в 2-2,5 раза.

Причины

По существу выпадение прямой кишки у детей нельзя считать самостоятельной патологией. Оно возникает как осложнение при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (диарея, запоры), а также у ослабленных по разным причинам больных или при нарушениях питания. Возникновению выпадения прямой кишки у ребенка благоприятствует сочетание определённых причин, обычно их подразделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины выпадения прямой кишки

  • Врожденная предрасположенность. У детей младшего возраста ещё слабо выраженная вогнутость в области крестцовой кости, у них нет ещё достаточного наклона таза, нет поясничного лордоза, и по-этому прямая кишка имеет несколько более прямолинейное направление, чем у взрослых. Повышение внутрибрюшного давления у взрослых амортизируется, а в детском возрасте оно передаётся непосредственно на задний проход.
  • Большое значение есть также у глубины дугласова пространства, которая с возрастом изменяется: чем младше возраст ребенка, тем ниже у него стояние пузырно-прямокишечного, пузырно-маточно-прямокишечного углублений брюшины. Под влиянием повышения внутрибрюшного давления на переднюю стенку кишки легко инвагинируется, что и становится началом её выпадения. Смещению дистального отдела толстой кишки способствуют и некоторые варианты подвешивающего аппарата прямой кишки — длинная брыжейка, рассыпной тип строения прямокишечных артерий и др.
  • Недостаточное питание, обусловленное тяжёлыми болезнями или нерациональным вскармливанием ребёнка и бывающее причиной дистрофических изменений околопрямокишечной клетчатки и мышц области тазового дна.

Производящие причины выпадения прямой кишки

  • Нарушения стула. Сюда относят хронические и остро возникающие нарушения акта дефекации, разного рода «привычные» запоры, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и часто становящиеся пусковым механизмом выпадения прямой кишки у детей. Особого упоминания заслужила негативная роль систематического бесконтрольного длительного пребывания малыша на горшке, что очень присуще детям, посещающим детские сады и ясли.
  • Повышение внутрибрюшного давления вследствие разных причин, это могут быть длительный кашель при бронхите и коклюше, затруднённое мочеиспускание у мальчиков при фимозе и др.

В патогенезе заболевания имеет значение совокупность факторов. Если у малыша действует та или иная производящая причина (или несколько) на фоне предрасполагающих факторов, то у ребёнка происходит постепенное выпадение кишки, но иногда может быть и острое одномоментное выпадение сразу значительного участка.

Последние исследования описывают следующий механизм возникновения выпадения прямой кишки: На фоне анатомической предрасположенности в условиях нарушенного питания и дистрофических изменений околопрямокишечной клетчатки и мышц тазового дна, под воздействием факторов, повышающих внутрибрюшное давление, происходит усиление моторной активности прямой кишки, которое может возникнуть также в результате воспалительной гиперчувствительности слизистой оболочки или в виде компенсации акта дефекации при запорах.

Слизистая оболочка передней стенки прямой кишки при этом имеет тенденцию пролабировать в анальный канал, что воспринимается организмом как каловый комок, заставляющий производить дальнейшее натуживание.

В случаях, когда подобная ситуация повторяется часто и длительно, развивается декомпенсация мышечного слоя прямой кишки и леваторной пластинки. Увеличивается аноректальный угол. Параллельно появляется леваторно-сфинктерная диссинергия, сама по себе усугубляющая запоры, и в результате возникает замкнутый круг. Последующие повышения внутрибрюшного давления становятся чрезмерной нагрузкой на мышцы тазового дна, которые постепенно также теряют свою функциональную активность. В совокупности все отмеченные нарушения приводят к выпадению прямой кишки.

Постепенно развивается дилатация сфинктера и его вторичная недостаточность, что способствует дальнейшему прогрессированию патологического процесса.

В случаях, когда выпадение прямой кишки по той или иной причине в детском возрасте излечено не кардинально, и больной продолжает страдать во взрослом состоянии, включаются новые, отличные от представленных выше механизмы. Тогда вопросы патогенеза могут получить иную трактовку, согласующуюся с так называемыми грыжевой и инвагинационной теориями.

Симптомы

Начальные симптомы выпадения прямой кишки у детей могут быть (и чаще всего остаются) незамеченными в связи с тем, что слизистая оболочка выпадает чаще с какой-нибудь одной стороны, при этом это частичное выпадение прямой кишки происходит только во время дефекации, а после её завершения выпавший участок тотчас скрывается в анальном канале.

Но нередко внимательные родители видят своеобразную «розетку» — ярко-красную слизистою оболочку, выступающую из ануса у ребёнка во время дефекации, выпадение слизистой прямой кишки.

Иногда первым манифестным признаком выпадения бывает кровянистое окрашивание окружности заднего прохода. По мере прогрессирования выпадения симптоматика зависит от степени и длительности выпадения. Выпавшая по всей окружности стенка кишки выглядит довольно характерно — в виде «розетки» слегка синюшного или ярко-красного цвета с звездчатым или щелевидным отверстием в центре.

Некоторое время, пока сохранён тонус сфинктера прямой кишки, вправление выпавшей части несколько затруднено и болезненно, как правило, это обычно и привлекает внимание родителей. Постепенно развивается гипотония мышц области тазового дна и анального канала кишка вправляется легко, но она так же легко в последующем и выпадает.

Сначала небольшое выпадение происходит лишь во время дефекации, в основном только при плотном стуле или диарее; сокращая мышцы леваторы, ребёнок подтягивает кишку самостоятельно, и она возвращается на своё место. В последующем выпадающая часть увеличивается, выпадения случаются при каждом опорожнении кишечника. Самопроизвольное вправление теперь уже становится невозможным, и родителям приходится прибегать к ручному.

В запущенном случае выпавший участок может достигать значительного размера, на всю возрастную длину кишки, и выпадения легко происходят не только во время дефекации, но и при незначительных физических нагрузках, кашле, чихании. При этом возможно только вправление вручную. Одновременно отмечают слабость наружного сфинктера, полное или частичное недержание кала.

Выпадение прямой кишки при дефекации может осложниться ущемлением выпавшей части кишки, если сохранна сократительная способность мышц наружного сфинктера. Ущемление слизистой прямой кишки сопровождается острой болью в анальной области, выпавшаяиз ануса кишка увеличивается в объёме, резко болезненная при дотрагивании, напряжена и отёчна, тёмно-багрового цвета. В подобных случаях необходима экстренная хирургическая помощь.

Диагностика

Диагностика выпадения прямой кишки не трудна, и родители обычно сами сообщают об этой патологии. Тем не менее, врач должен удостовериться в правильности полученной информации и исключить другую патологию. Так, за выпадение прямой кишки иногда принимают низко расположенный полип прямой кишки, выпадающий через заднепроходное отверстие, как во время дефекации, так и вне её, при сильном натуживании. Такой полип легко обнаружить при пальцевом ректальном исследовании.

Редко удаётся наблюдать выпадение прямой кишки во время врачебного осмотра, ибо в промежутках между дефекациями оно не повторяется у большинства больных. В этих случаях при необходимости ребёнка следует высадить на горшок после очистительной клизмы и наблюдать факт выпадения прямой кишки у малыша.

Лечение

Лечение выпадения прямой кишки у детей ещё нельзя считать решённой проблемой, об этом свидетельствуют противоречивые мнения относительно отдельных методик. Тем не менее, у детей, в отличие от взрослых, эту патологию в большинстве случаев лечат консервативно.

Народные методы при выпадении прямой кишки у детей не применяются.

Существует три вида лечения выпадения прямой кишки у детей: сугубо консервативное, склерозирующая терапия, оперативное пособие. Если у ребенка выпадение прямой кишки, как лечить выбирают строго дифференцировано.

Консервативное лечение выпадения прямой кишки у детей

Сугубо консервативная терапия существует с давних времен, продолжая оставаться в арсенале наиболее используемых на практике. Она абсолютно показана детям в возрасте до 2-5 лет при всех видах выпадения, а у более старших детей — при выпадении слизистой оболочки.

Лечебные мероприятия направлены на решение трёх основных задач, составляющих суть патогенетической терапии:

  • устранение нарушений дефекации и нормализация характера стула;
  • установление правильного режима опорожнения кишечника;
  • восстановление статуса питания.

Нормализацию стула осуществляют всеми доступными способами, но лучшим из них следует признать диетотерапию. Различные варианты диет (с послабляющим или закрепляющим эффектом), подбираемые индивидуально, способствуют устранению производящего фактора в виде запора или диареи, устраняют повышение внутрибрюшного давления.

Кроме того, рациональная диета с включением энпитов стимулирует восстановительные процессы в слизистой оболочке кишечника, обеспечивая физиологическую потребность организма в питательных веществах в условиях нарушенного статуса питания и одновременно способствует его восстановлению.

В необходимых случаях к диетотерапии добавляют медикаментозную (послабляющие средства при запорах).

При налаживании правильного режима опорожнения кишечника прежде всего необходимо снять у ребёнка постоянные позывы к дефекации и устранить условия, поддерживающие их, что даёт возможность тазовой мускулатуре восстановиться самой и восстановить свои функциональные связи. Для этого нужно свести к минимуму напряжение (натуживание), которое ребёнок производит сидя в туалете на унитазе или на горшке. Иначе говоря, запрещают ребёнку пользоваться ими и заставляют испражняться только лежа на боку или спине, а также стоя. Это самый важный элемент в лечении, и он требует терпения и настойчивости родителей.

Такой режим устанавливают не менее чем на 3-4 мес, что гарантирует успех, близкий к 100%. Поскольку диафрагма таза — структура мышечная, то благодаря устранению выпадения, поддерживающего её растяжение, мышечные волокна укорачиваются, леваторная щель суживается. Происходит самоизлечение.

За ребёнком строго следят и вне акта дефекации с тем, чтобы в случае выпадения кишку как можно быстрее вправить на место.

Техника вправления

Ребёнка укладывают на спинку, выпавшую кишку тщательно поливают маслом (вазелиновым, растительным) и, осторожно захватив через полиэтиленовую плёнку или марлевую салфетку пальцами обеих рук, мягко и постепенно, без усилия вправляют её от центральной части.

Погружение центральной части приводит к тому что края выпавшей кишки тоже уходят внутрь самопроизвольно. После вправления прямой кишки ребёнка укладывают на живот и сводят ему ягодицы.

В запущенных случаях после вправления кишки целесообразно фиксировать ягодицы в сомкнутом положении с помощью лейкопластырных полосок.

Несомненное значение имеют мероприятия, которые направлены на укрепление мышц области тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки: физиотерапия, гимнастика при выпадении прямой кишки, электростимуляция мышц промежности и сфинктера.

В начальных стадиях выпадения при компенсированном течении без нарушения функций сфинктера не всегда необходимо использование «полной обоймы» предлагаемых средств и методов, часто бывает достаточно скомбинировать два- три из них, например диетотерапия и ЛФК, диетотерапия и электростимуляция, медикаментозное лечение и электростимуляция и т.п. Но при выпадении ІІ-ІІІ степени с субкомпенсированным и тем более декомпенсированным течением и недостаточностью сфинктера II—III степени абсолютно показано применение всего комплекса средств сообразно особенностям конкретного случая.

Консервативную терапию проводят в сроки от 2 до 4 мес. Очень важно соблюдать заданный ритм и режим. Настойчивость и терпение родителей и врача полностью искупаются и почти всегда спасают ребёнка от необходимости других, более сложных и не приятных методов лечения.

Операции при выпадении прямой кишки у детей

Операции при выпадении прямой кишки у детей проводятся в условиях стационара, возможно два варианта.

Склерозирующая терапия

Склерозирующая терапия заключается в дозированном введении склерозирующих веществ в околопрямокишечную клетчатку, что по замыслу сначала вызывает отёк и набухание тканей, а затем частичный некроз части клеточных элементов. В дальнейшем эту асептическую воспалительную реакцию сменяет постепенное развитие соединительной ткани, склерозирование и рубцевание клетчатки, которая окружает прямую кишку. Благодаря этому кишка прочно фиксируется к окружающим её тканям.

Однако в последнее время многие детские хирурги относятся к этому методу сдержанно, во-первых, потому что инъекции приходится часто повторять, а во-вторых, нередко развиваются тяжёлые осложнения в виде некроза стенки кишки. При строжайшем соблюдении правил и техники безопасности склеротерапия может быть показана в тех случаях, когда при выпадениях консервативное лечение оказывается безуспешным.

Хирургическое лечение

В исключительных случаях, при неэффективности указанных выше методов, показано хирургическое лечение — ректопексия по Зеренину-Кюммелю.

Профилактика выпадения прямой кишки

Профилактика выпадения прямой кишки у детей сводится к предотвращению появления предрасполагающих факторов (гипотрофия), и производящих, таких как нарушение стула, длительное сидение на горшке.

 
vypadenie_prjamoj_kishki_u_detej.txt · Последние изменения: 2014/06/10 15:50 (внешнее изменение)


 

© 2011 - 2014 Сообщество продвинутых мам - Mamuli♥info



Яндекс.Метрика