Проблема невынашивания

Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины.

Частота самопроизвольных выкидышей, к сожалению, составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей.

По данным Коллегии Минздрава РФ, 80% выкидышей происходит в первом триместре, 20% из них происходит во втором и третьем. В РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям.

По данным зарубежных исследователей занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех – 25%, после пяти – 5%. К основным причинам гибели эмбриона, кроме анатомических, эндокринных и инфекционных, относятся генетические и иммунные.

Причины репродуктивных потерь

В настоящее время выделяют следующие причины привычного невынашивания беременности:

  • анатомические;
  • эндокринные;
  • тромбофилические;
  • инфекционные;
  • генетические.

I. Анатомические причины. Около 15% женщин с невынашиванием беременности имеют аномалии анатомического строения матки, как основную причину. К ним относятся: внутриматочная перегородка, однорогая матка, двурогая матка, удвоение матки, нарушения размеров или кровоснабжения матки за счет миомы, полипов эндометрия или соединительной ткани (синдром Ашермана), нарушения функции шейки матки.

II. Эндокринные причины. Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8–20%. Наиболее значимыми из них являются: гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

А) Самая частая известная причина – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается она в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Для нормальной имплантации необходим определенный уровень прогестерона, а также совпадение «окна овуляции» с «окном рецептивности эндометрия». Т.е. во время овуляции эндометрий должен быть готов к имплантации, которая произойдет в ближайшее время.

Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется «окно рецептивности» гормонами (прогестероном). Считается, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически (по результатам исследования соскоба эндометрия). Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон.

Б) Известно, что 21–32% невынашивания беременности обусловлены гиперандрогенией. Патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). Среди женщин с явлениями гирсутизма (повышенного оволосения) в 6 раз чаще наблюдаются ранние самопроизвольные выкидыши, в 10 раз – неразвивающиеся беременности (НБ). Повышение уровня андрогенов приводит, с одной стороны, к гибели зародыша непосредственно, а с другой стороны – к плацентарной недостаточности.

В) Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в развитии беременности, поэтому нарушение ее функции, как в сторону повышения, так и снижения, может оказать существенное влияние на течение беременности. Системные эндокринные нарушения в организме женщины такие, как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, безусловно, связаны с проблемой невынашивания беременности.

Однако при адекватной терапии сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы не являются факторами риска привычного невынашивания беременности!

Обследование на заболевания щитовидной железы и скрытый сахарный диабет (выявляемый при проведении теста на толерантность к глюкозе) не могут быть рекомендованы как рутинные методы обследования для женщин, у которых отсутствуют симптомы данных эндокринопатий.

III. Тромбофилические причины. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности. Для диагностики этих факторов невынашивания беременности проводится ряд исследований: гемостазиограмма, D-димер, активированный протеин C, волчаночный антикоагулянт, гомоцистеин и др.

По некоторым литературным источникам, аутоиммунные состояния могут играть роль в 10% случаев привычного невынашивания.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности. Известно, что АФС может вызвать невынашивание в любом триместре. Фосфолипиды - основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты. Антитела к фосфолипидам – это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид – кардиолипин. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются при многих патологических состояниях. Они способны повреждать клетки эндотелия и мембрану тромбоцитов, ингибировать синтез простациклинов и нарушать активацию протеина С. Результатом является повышение адгезии тромбоцитов и относительное увеличение уровня тромбоксана, что в целом повышает частоту тромбозов.

Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода.

IV. Инфекционные причины. Исследования ученых последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицируется у 73% больных, в 87% наблюдается персистенция условно - патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно–патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др!

Инфекционные заболевания беременных оказывают неблагоприятное влияние на плод или в результате непосредственного воздействия на него возбудителя, вызывая первичную фетопатию, или вследствие поражения плаценты, индуцируя плацентарную недостаточность и вторичную фетопатию.

Диагноз ХЭ устанавливается только при микробиологическом исследовании эндометрия в сочетании с гистероскопией и биопсией эндометрия.

Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона.

V.Генетические причины.

Как минимум, 50% диагностированных беременностей, самопроизвольно прерывающихся в первом триместре, сочетаются с хромосомными мутациями!

Хромосомные аномалии часто обнаруживаются при спорадических выкидышах и гораздо реже – при привычных. При повторной неразвивающейся беременности измененный хромосомный набор эмбриона может быть обусловлен аномальным кариотипом родителей, встречающимся у 7% супружеских пар.

В таких случаях необходимо обращать внимание на особенности семейного анамнеза – наличие в семье врожденных аномалий, обследование супругов (сдача анализа на кариотип).

VI. Аллоиммунные причины. Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA – антигенов.

Антигены HLA представляют собой гликопротеиды (комплекс белков и углеводов), состав каждого из которых кодируется соответствующим HLA-геном 6-й хромосомы. Иначе говоря, индивидуальное сочетание HLA-антигенов у конкретного человека определяется индивидуальным сочетанием HLA-генов.

Аллоантигенами являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион также наполовину состоят из отцовского, чужого генетического материала.

У супружеских пар, имеющих 2 или 3 общих аллеля системы HLA класса диагностируется II риск невынашивания беременности достоверно больше, чем у пар, не имеющих идентичных аллелей по HLA. Большое число совпадающих у супругов антигенов HLA приводит к тому, что организм матери не распознаёт эмбрион как плод, а воспринимает его как измененную (мутированную, раковую) клетку собственного организма, против которой начинает работать иммунная система. Основной принцип терапии заключается в иммунокоррекции.

Обследование невынашивания беременности

  • Обследование при привычном невынашивании беременности направлено на поиск причины его вызвавшей!
  • Гормональное обследование (для исключения эндокринных факторов – гиперандрогения и проч.)
  • Ультразвуковое исследование (для исключения анатомических причин);
  • Гистеросальпингография ;
  • Гистероскопия (для исключения анатомических причин, а также для исключения эндокринных причин бесплодия на основании гистологического исследования эндометрия);
  • Магнитно-резонансная томография (в сложных случаях, когда вид анатомического нарушения после проведения обследования неуточнен;
  • гемостазиограмма, D-димер, активированный протеин С, волчаночный антикоагулянт, гомоцистеин и др. (для исключения тромбофилических причин невынашивания);

исследование системы HLA

 
problema_nevynashivanija.txt · Последние изменения: 2013/09/13 21:55 (внешнее изменение)


 

© 2011 - 2014 Сообщество продвинутых мам - Mamuli♥info



Яндекс.Метрика