Кесарево сечение

Роды – главный этап в жизни матери и ребенка. Организм женщины и плода готовится к этому важному событию в течение 40 недель. За время беременности происходят такие изменения, которые позволяют компенсировать такие процессы, неизбежные в родах, как кровопотеря, колебание артериального давления (его снижение и повышение), учащение сердцебиения и усиление работы сердца и многое другое.

Наиболее естественными считаются самопроизвольные роды, когда происходит сглаживание и открытие шейки матки под воздействием регулярных маточных сокращений – схваток, ребенок проходит через родовые пути матери.

Такой метод родов считают оптимальным подавляющее большинство врачей-акушеров и будущих мам. Однако существует и другой метод родов – путем операции кесарева сечения.

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

КС — одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушергинеколог, а иногда КС приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к КС в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего КС. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов КС, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при КС не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к КС, уметь объективно оценить пользу КС для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию КС.

Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. — 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. КС было проведено 27,6% (в 2004 г. — 29,1%), в Канаде в 2003 г. — 24%, в Италии — 32,9%, во Франции — 18%.

Повышение частоты КС в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

  • Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
  • Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
  • Учащение наличия КС в анамнезе.
  • Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
  • Расширение показаний к КС в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению КС способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

Показания к оперативному родоразрешению.

Показания к КС подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

Показания к плановому КС во время беременности.

  • Полное предлежание плаценты.
  • Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
  • Два и более рубца на матке.
  • Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
  • Выраженный симфизит.
  • Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
  • Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
  • Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
  • Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
  • При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
  • Монохориальная, моноамниотическая двойня.
  • Злокачественное новообразование.
  • Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
  • Устойчивое поперечное положение плода.
  • Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
  • ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
  • Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
  • Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
  • Пересадка почки в анамнезе.
  • Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
  • ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному КС во время беременности.

  • Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
  • ПОНРП.
  • Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
  • Острая гипоксия плода.
  • Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
  • Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному КС во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость КС при следующих осложнениях родов. - Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация). - Клинически узкий таз. - Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода. - Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки. - Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к КС врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к КС, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

КС выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства КС, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят КС.

Противопоказания к оперативному родоразрешению

Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении КС следует учитывать следующие противопоказания.

  • Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
  • Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к КС со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

Условия для проведения операции. Подготовка к операции.

  • Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), КС производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
  • Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

Подготовка к операции.

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером — сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении КС необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

Методы обезболивания

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога, показаний со стороны роженицы, от показаний к самому оперативному вмешательству.

  • Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.
  • Если невозможно осуществить регионарную анестезию, если необходимо проведение экстренного кесаревого сечения, то вполне возможно прменение общей анестезии (эндотрахеальный наркоз).

Целесообразно перед операцией КС произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. КС в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

Техника операции

Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС).

Наиболее рациональным методом КС в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

Решение по выбору способа лапаротомии при КС следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Ключевые этапы операции.

Переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

После рассечения стенки матки,если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки,его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят специальным приёмом. Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Далее после всех необходимых осмотров (ревизий) производят послойное ушивание раны.

Особенности ведения послеоперационного периода

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

 
kesarevo_sechenie.txt · Последние изменения: 2012/11/06 12:39 (внешнее изменение)


 

© 2011 - 2014 Сообщество продвинутых мам - Mamuli♥info



Яндекс.Метрика